本文來源：中國卒中雜志

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經(jīng)顱多普勒超聲操作標(biāo)準(zhǔn)：第一部分——檢查方法(1) 

【摘要】 經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）作為一種常規(guī)檢查手段在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，但各個醫(yī)院的檢查程序和診斷標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一。因此，國際專家組織結(jié)合基礎(chǔ)理論研究及臨床經(jīng)驗，開始規(guī)范TCD的操作方法，統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定使用范圍。第一部分介紹腦血管疾病的頻譜TCD檢查。顳窗常用于觀察大腦中動脈（MCA）、大腦前動脈（ACA）、大腦后動脈（PCA）、頸內(nèi)動脈C1段（ICA）及前交通動脈（AComA）、后交通動脈（PComA）的側(cè)支循環(huán)；眼窗用于觀察眼動脈（OA）和ICA虹吸部；枕窗用于觀察椎動脈（VA）和基底動脈（BA）。盡管Willis環(huán)的構(gòu)成存在顯著的個體差異，但完整的診斷性TCD檢查還是應(yīng)該評價雙側(cè)的腦動脈，包括：大腦中動脈M2段（深度范圍30～40 mm），M1段（深度范圍40～65 mm）[大腦中動脈M1段中點的深度位于50 mm處（范圍45～55 mm），平均長度約16 mm（范圍5～24 mm）]，大腦前動脈A1段（深度范圍60～75 mm），頸內(nèi)動脈C1段（60～70 mm），大腦后動脈P1～P2段（平均深度63 mm，范圍55～75 mm），前交通動脈（70～80 mm)，后交通動脈（58～65 mm），眼動脈（40～50 mm），頸內(nèi)動脈虹吸部（55～65 mm），椎動脈（40～75 mm），以及基底動脈近段（75～80 mm）、中段（80～90 mm）、遠段（90～110 mm）。經(jīng)下頜下窗檢測頸段ICA遠端（40～60 mm）可以計算VMCA/VICA比值或Lindegaard指數(shù)，用于評價蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣的程度。診斷性TCD檢查的目的是探查上述動脈節(jié)段的特征性頻譜，確定動脈血液流動方向，計算腦動脈血流速度和搏動指數(shù)。對于頻譜多普勒和具有M-模的超聲裝置來說，建立標(biāo)準(zhǔn)化的檢查程序，諸如選擇探頭的位置、角度和深度及血管的區(qū)分等，將有助于該項檢查的臨床應(yīng)用和推廣。 

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)顱多普勒超聲；腦血管疾病；操作指南 

自從經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）發(fā)明以來，這項技術(shù)在臨床的使用不斷擴展。但不同醫(yī)liao機構(gòu)之間的TCD檢查程序、需要檢測的血管數(shù)量、常規(guī)使用的深度范圍以及報告形式各有不同。鑒于血管檢查的重要性，有必要制定標(biāo)準(zhǔn)化的檢查程序和診斷標(biāo)準(zhǔn)。TCD專家和美國神經(jīng)影像指導(dǎo)委員會及國際神經(jīng)超聲組織的成員完善了一系列的標(biāo)準(zhǔn)和指南。本文將介紹由腦血管疾病領(lǐng)域的TCD專家組所推薦的操作標(biāo)準(zhǔn)。

1 完整的診斷性TCD檢查技術(shù) 

TCD是一種無創(chuàng)傷性的檢查手段，Rune Aaslid報導(dǎo)了利用單通道頻譜TCD評價腦血流動力學(xué)的方法，操作過程中使用了顳窗、眼窗、枕窗及下頜下窗。完整的TCD檢查不僅要評價雙側(cè)腦血管，還要利用上述4窗分別探查前循環(huán)和后循環(huán)的血流情況。

顳窗通常是用來探查大腦中動脈（MCA）、大腦前動脈（ACA）、大腦后動脈（PCA）、頸內(nèi)動脈（ICA）終末段或頸內(nèi)動脈C1段的血流信號。眼窗用于眼動脈（OA）和頸內(nèi)動脈虹吸部檢查。枕窗則通過枕骨大孔來觀察椎動脈（VA）遠端和基底動脈（BA）。 

腦血流動力學(xué)應(yīng)該被視為一個內(nèi)部相互依賴的系統(tǒng)。盡管每段血管都有自己的特定深度范圍，但是應(yīng)該意識到它們的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)、血流速度以及搏動情況會因解剖變異不同，因Willis環(huán)或其它部位的血管出現(xiàn)疾患而受到影響發(fā)生變化。 

無論是腦缺血還是存在卒中風(fēng)險，以及在神經(jīng)重癥監(jiān)護病房或有癡呆等慢性病的患者，在施行完整的診斷性TCD時，均應(yīng)檢查雙側(cè)的腦動脈，包括：大腦中動脈M2段（深度30～40 mm），M1段（40～65 mm），大腦前動脈A1段（60～75 mm），頸內(nèi)動脈C1段（60～70 mm），大腦后動脈P1～P2段（55～75 mm），前交通動脈（AComA）（70～80 mm），后交通動脈（PComA）（58～65 mm），眼動脈（40～50 mm），頸內(nèi)動脈虹吸部（55～65 mm），椎動脈（40～75 mm），基底動脈近段（75～80 mm）、中段（80～90 mm）、遠段（90～110 mm）。盡管沒有額外要求一定要對血管分支進行檢查，例如大腦中動脈的M2段，但指南強調(diào)只要診斷需要就應(yīng)該實施完整的TCD檢查。由于頭顱大小不同及存在個體差異，上述各段血管的檢測深度彼此之間會有重疊，或者位置比敘述的更深，例如BA近端深度可能達到85 mm等。 

蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，通常會使用下頜下窗測量ICA遠端入顱前（40～60 mm）的血流速度，計算VMCA/VICA比值或Lindegaard指數(shù)。但是ICA血流速度稍有降低便會影響計算結(jié)果，血管痙攣的程度也會因此而被高估。

為了縮短使用頻譜TCD尋找聲窗和判定各個血管節(jié)段的時間，經(jīng)顳窗及枕窗檢查開始時可將功率調(diào)至最大并采用較大的取樣容積（例如，輸出功率100％，但不要超過720 mW，取樣容積10～15 mm）。盡管這種方法表面上違反了最小劑量原則（as low as reasonably achievable，ALARA），但這樣做可以縮短尋找患者，尤其是老年患者聲窗的時間，縮短整個檢查所需的時間，降低患者總體接受的超聲曝光量。超聲操作者可能更愿意開始時使用M-模（motion mode）多深度展示或5～10 mm的較小取樣容積，這有助于血管的識別，找不到聲窗時再加大取樣容積。如果在輸出功率100%時顳窗血流信號很容易采集而且信號強度高，

就應(yīng)減小輸出功率和取樣容積使患者的超聲曝光量降低到最小。經(jīng)眼窗或囟門檢查時應(yīng)使用低輸出功率(10%)。 

診斷性TCD檢查通常使用3～5 s的快速屏幕掃描以顯示波形及頻譜的細節(jié)，從而提供更多的信息用于分析。基線放置在屏幕的中間以便顯示雙側(cè)信號。如果血流速度高，就需要增加縱坐標(biāo)血流速度刻度比例尺，降低基線以避免頻譜的收縮峰翻轉(zhuǎn)至基線下方產(chǎn)生重疊（倒掛現(xiàn)象）。增益的調(diào)節(jié)應(yīng)使頻譜清晰顯示的同時背景噪聲保持在最小。如果由于聲窗窄（例如顳骨較厚）導(dǎo)致信號衰減，則可以適當(dāng)延長掃描時間，以便超聲操作者有時間調(diào)整探頭位置使多普勒頻譜信號顯示更清晰。對于信號強度弱的高速血流信號，超聲操作者可通過加大增益、選用最慢的屏幕掃描，來顯示更高的多普勒頻移。好的波形顯示應(yīng)該無倒掛且背景噪聲最小，可通過調(diào)節(jié)增益完成。使用血流速度自動計算功能時需重復(fù)確定包絡(luò)線與波形相吻合，如果探查到的信號弱或認為包絡(luò)線不準(zhǔn)確時則可以使用人工測量。

經(jīng)顱多普勒超聲操作標(biāo)準(zhǔn)：第一部分——檢查方法(2) 

頻譜多普勒超聲檢查中，操作者應(yīng)該做到： 

（1）檢查Willis環(huán)中每一主要分支的血流情況。 

（2）識別、優(yōu)化每條動脈頻譜，并記錄至少2個關(guān)鍵點的波形；存儲大腦中動脈近段、中段及遠段波形，椎動脈深度為40～50 mm和60～70 mm處波形，基底動脈近段、中段及遠段波形，并且要標(biāo)出它們的長度范圍和血流速度變化。 

（3）識別、優(yōu)化和記錄所有變異或異常的波形或信號。 

（4）測量每一個關(guān)鍵點的最高流速。 

需要注意的是頸總動脈及椎動脈的敲擊或壓迫試驗，可以用來鑒別顱內(nèi)血管，但使用時需格外小心。由于頸總動脈壓迫試驗可能導(dǎo)致卒中，所以在美國不列為常規(guī)，除非有直接的血管影像可以排除頸總動脈的動脈粥樣硬化性病變方能使用。 

以下推薦的步驟和血管識別標(biāo)準(zhǔn)是匯集幾個機構(gòu)的TCD相關(guān)研究而成的。深度范圍和血流方向也同樣適用于M-?；蚪?jīng)顱雙功能超聲的頻譜檢查。

1.1顳窗檢查步驟

第一步：設(shè)置檢查深度為50 mm（50 mm左右的深度是大腦中動脈M1段中點）。 

探頭放置在顴骨弓上方對準(zhǔn)對側(cè)耳廓或聲窗，然后稍稍向上、向前調(diào)整角度。如果使用后顳窗，需注意探頭的角度應(yīng)更向前以避免在檢查開始時探測到大腦后動脈P1段。 

尋找任何血流信號（窗），避免直接切入、向下或太向后傾斜探頭。 

尋找直接朝向探頭的血流信號，很可能就是MCA。正常的MCA波形為低阻力頻譜，與ICA血流模式相似。 

降低深度，連續(xù)觀察至M1段遠端。通常需要稍微調(diào)整一下探頭的角度。遠端MCA的位置更靠上或靠前，而檢測近端MCA時探頭角度要直一些，通常與顳骨垂直。 

在30～40 mm處記錄遠端MCA最高血流速度信號。如果發(fā)現(xiàn)雙向信號，需記錄每個方向的最高血流速度信號（M1遠端～M2近端分支）。 

第二步：連續(xù)觀察直至在深度30 mm左右血流信號消失。 正常時大腦中動脈M2段比M1段的血流速度低。 

記錄所有異常信號，例如高流速、高阻力頻譜、血流信號紊亂、阻力極低和收縮期血流加速度時間延遲等。 

返回到大腦中動脈M1段遠端。 

第三步：沿著大腦中動脈M1段主干探查至中段（45～55 mm）和起始部（60～65 mm），注意深度依據(jù)成人患者頭顱的大小不同可能會有出入。ICA的終末段也可能在此深度出現(xiàn)，應(yīng)注意聲音和血流速度的變化。牢記大腦中動脈M1段是頸內(nèi)動脈C1段的延續(xù)。記錄近端MCA的最高血流速度信號。沿近端MCA信號通常可以找到ICA分叉處。深度范圍一般多在51～65 mm左右，但依取樣容積的不同其深度范圍會有變化。記錄深度60～65 mm的ICA分叉處信號，該處可同時得到大腦中動脈M1段近端和大腦前動脈A1段近端的血流信號。使用足夠大的取樣容積同時記錄分叉處的雙向血流信號（M1/A1），有助于其他血管識別。 

第四步：探查大腦前動脈A1段遠端全長，通常到70～75 mm深度（大腦前動脈A1段平均長度13.5 mm，范圍8～18.5 mm）。探查可能止于大腦前動脈A2水平段，但由于多普勒顯示的是頻譜而非影像，所以不能準(zhǔn)確區(qū)分A2段與A1段。在70 mm深度記錄遠端A1段ACA頻譜。

第五步：沿著遠端A1段ACA信號探查至中線位置（75～80 mm）。在這個位置A1段ACA會消失或出現(xiàn)雙向血流信號，其中朝向探頭的血流信號是對側(cè)的ACA。盡管在中線深度看到的雙側(cè)ACA信號可能是流經(jīng)前交通動脈的血流，但由于取樣容積通常大于AComA的直徑，并且覆蓋雙側(cè)A1段ACA和AComA，因此很難區(qū)分AComA和鄰近的ACA。另外，AComA常見于大腦前動脈的A1和A2交界處。 記錄所有異常信號。 

返回到60～65 mm ICA分叉處。 

第六步：從ICA分叉處，探頭向下在60～65 mm深度尋找終末段ICA（TICA）信號。如果探頭在ICA分叉處，深度范圍60～70 mm向下、向前成角，可通過顳窗找到虹吸段遠端。需注意由于檢查角度的限制，可能導(dǎo)致TICA信號不連續(xù)。 記錄所有異常信號。 

返回到60～65 mm ICA分叉處。 

第七步：設(shè)定深度為62 mm并且緩慢將探頭向后轉(zhuǎn)動10～30度尋找PCA。通常ICA分叉處與PCA之間有一段無信號區(qū)。在55～75 mm范圍可找到朝向探頭（P1/近端P2）及遠離探頭（遠端P2）的PCA信號。應(yīng)注意大腦后動脈P1段源自于BA頂部，如果探頭位于后顳窗時，大腦后動脈P1段的檢測深度可能會比P2段更深。使用同樣角度和深度范圍檢測時還可以發(fā)現(xiàn)流經(jīng)PComA的側(cè)支血流。 

記錄P1或P2段PCA的最高血流速度頻譜。 

1.2 眼窗檢查步驟 

第一步：功率減至最小（17 mW）或10％。 

設(shè)定檢查深度為50 mm，把探頭放置在眼瞼上方稍稍向內(nèi)成角。 判斷眼動脈遠端的血流搏動及方向。 

記錄最佳的遠端OA信號（深度范圍40～50 mm）。 

第二步：增加深度至50～55 mm尋找ICA虹吸部血流信號。 虹吸部信號通常可于眼窗的正中獲取。 

在60～62 mm記錄雙向信號或最高血流速度信號（C3或虹吸膝部）。眼窗信號強時C2～C4段可能分別顯示。

避免太深和探頭向上，否則眼窗信號強時會檢測到ACA和其他顱內(nèi)血管。 

如果只得到單方向的血流信號，記錄朝向探頭（C4或床突下段）或遠離探頭（C2或床突上段）的血流信號。 

沒有顳窗的患者，可以通過眼窗來獲取顱內(nèi)動脈的信號。需注意盡管能探查到ACA及ICA的分支，但是血管識別有一定困難，也許需要做頸動脈敲擊或壓迫試驗。通過眼窗檢測顱內(nèi)動脈常被用來獲取異常的顱內(nèi)動脈高速血流信號，但不能準(zhǔn)確區(qū)分是狹窄還是側(cè)支代償。 

1.3枕窗檢查步驟 

第一步：功率調(diào)回至最大。 

將探頭放置在頸后部正中距顱骨邊緣大約2.54 cm處，并對準(zhǔn)鼻梁。 設(shè)定深度為75 mm（即雙側(cè)VA終末段和 BA近段的位置）。 探查血流方向背離探頭的信號，即尋找聲窗。 

獲得的血流信號可指定為是某一側(cè)VA終末段（探頭稍稍向側(cè)方成角）或近段BA（探頭置于內(nèi)側(cè)并稍向上成角）。 

沿著背離探頭的血流方向增加深度，在大多數(shù)成年人這種深度的增加會使聲束指向近段BA。 在80 mm左右深度記錄近端BA血流信號。 

第二步：沿著BA探查至90 mm深度（BA中段）。 

在頸后輕輕地推動探頭尾部便可探查到BA中段和遠段，但探頭要向上翹起，因為相對于近段血管而言BA遠端位置更偏于頭側(cè)。 

幾乎在各個深度都可以探測到雙向的血流頻譜，朝向探頭的低阻力血流來自小腦動脈。 記錄所有異常的信號。 

第三步：沿著遠端BA探查至100～105 mm深度，直到BA血流信號消失或被前循環(huán)血流信號替代。 

記錄BA最遠端的最高血流速度信號。 

第四步：沿著BA主干返回，檢查深度降低至80 mm并再次確定之前的檢查所見。 

第五步：將探頭放置在距頸后部正中側(cè)方大約2.54 cm的地方并對準(zhǔn)鼻梁部或輕輕地偏向?qū)?cè)眼睛方向。

經(jīng)顱多普勒超聲操作標(biāo)準(zhǔn)：第一部分——檢查方法(3) 

注意事項 

（1）經(jīng)顳窗檢查開始時探頭應(yīng)避免太向前或太向后或過于垂直的成角。 

（2）不要盲目記錄首次獲得的血流信號。要盡可能尋找最高速度的血流信號，盡管其強度不一定是最強的。 

（3）發(fā)現(xiàn)最高速度的血流信號時，應(yīng)盡量避免由于檢測深度的改變而丟失信號；如果可能，在同一聲窗上沿著受檢動脈（“隨著血流走”）輕輕的變換探頭角度進行探查。要牢記成年人Willis環(huán)中動脈的正常深度范圍（圖1D）和血流方向。

（4）在同一聲窗檢查完所有血管節(jié)段前不要將探頭移開。 

（5）如果患者躁動或檢查被迫中斷時，要記住探頭的位置及角度，以便恢復(fù)檢查時能迅速找到血流信號。 

（6）如果某側(cè)的顳窗透聲差、缺失或不可用時，可通過對側(cè)顳窗探查該側(cè)的MCA/ACA信號。沒有圖像引導(dǎo)時，穿越中線的檢查難度很大?？梢酝ㄟ^測量患者的頭顱直徑來判斷中線的深度。大多數(shù)成年人的中線位置在70～80 mm深度處。一旦檢測深度超越了中線，血管方向的識別就要顛倒過來：對側(cè)A1段ACA是朝向探頭的（75～85 mm），而其它血管均背向探頭，包括M1段MCA（85～105 mm），TICA（80～85 mm），P1/P2段PCA（75～83 mm）。經(jīng)顳窗在中線深度可以探及朝向探頭方向的BA終點和P1段PCA的起始部的血流信號。 

（7）信號的增益不要調(diào)的過高（如果血流頻譜容易探查到，應(yīng)調(diào)整背景噪聲信號到最小或無）。 

（8）如果信號弱，可增加取樣容積，降低屏幕掃描速度，加大增益獲得“增強”的信號并使用人工測量。 

（9）要常規(guī)進行完整的TCD檢查，記錄所有主要動脈的平均血流速度、搏動指數(shù)及血流方向，并且需重復(fù)檢測信號缺失的動脈段。搏動指數(shù)受心率的影響，需記錄下來供以后的研究使用。TCD檢測時沒有探查到血流信號，并不一定代表受檢動脈閉塞。 

（10）血管的識別取決于操作者的技術(shù)水平?？梢酝ㄟ^研究正常人或患者的腦血管造影獲取經(jīng)驗。 

（11）堅持使用標(biāo)準(zhǔn)的TCD檢查程序。記錄有助于診斷的信息。 

Moehring和Spencer發(fā)明了M-?；騊MD（power motion mode Doppler）技術(shù)，可以幫助尋找聲窗和識別血管。M-?；騊MD，可同時顯示顱內(nèi)幾厘米范圍內(nèi)的血流信號強度和方向。這一模式的優(yōu)點是能夠同時顯示在給定位置上和固定探頭方向后獲得的所有血流信號。使用單通道頻譜TCD尋找聲窗需要經(jīng)過長時間的培訓(xùn)，而PMD的應(yīng)用使TCD易于操作，即使是一位無經(jīng)驗的操作者也能順利地找到聲窗。由于PMD能夠提供多深度信息，因此尋找聲窗不再依靠單一深度的頻譜。超聲操作者可以同時評價在PMD上顯示的多深度彩色血流帶，并且可以挑選靶血管顯示最佳的聲窗。PMD的實時血流圖像可以作為一個幫助找尋聲窗的工具，并有助于更全面的頻譜分析。要分析的頻譜深度在PMD上標(biāo)記為橫向走行的黃線，見圖2。即使PMD可以診斷紊亂的血流，但它仍不能代替TCD的頻譜分析。顱內(nèi)動脈關(guān)鍵節(jié)段的頻譜分析任何時候都是必不可少的，即使有PMD或彩色血流多普勒技術(shù)用于識別聲窗和血管。如果缺少顳窗，可以記錄在報告中，但不能因此終止對其它聲窗的檢查。

完整的TCD檢查報告應(yīng)包括： 

（1）檢查日期和時間； 

（2）患者姓名、性別、年齡及病案號； 

（3）臨床診斷； 

（4）檢查過程的描述； 

（5）數(shù)據(jù)獲取過程的描述； 

（6）記錄操作失敗的原因，如缺少顳窗等； 

（7）超聲檢測數(shù)據(jù)分析； 

（8）條件允許時，需與既往檢查結(jié)果相比較； 

（9）檢查結(jié)果的臨床指導(dǎo)意義。